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Nom et prénom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant (XX/XX/XXX)

Structure souhaitée Structure souhaitéeAGATE (À partir de 18 mois)PIERRE DE LUNE (À partir de 3 mois)TOURMALINE (De 3 mois à 6 ans)PETITE AVENTURINE (À partir de 3 mois)GRANDE AVENTURINE (De 3 à 6 ans)

Date d'admission souhaitée

Age de l'enfant lors de l'admission

Mode de garde souhaité le lundi Mode de garde souhaité le lundiLundi journée (de 08h à 18h30)Pas le lundi

Mode de garde souhaité le mardi Mode de garde souhaité le mardiMardi journée (de 08h à 18h30)Pas de garde le mardi

Mode de garde souhaité le mercredi Mode de garde souhaité le mercrediMercredi journée (de 08h à 18h30)Pas de garde le Mercredi

Mode de garde souhaité le jeudi Mode de garde souhaité le jeudiJeudi journée (de 08h à 18h30)Pas de garde le Jeudi

Mode de garde souhaité le vendredi Mode de garde souhaité le vendrediVendredi journée (de 08h à 18h30)Pas de garde le vendredi

Nom de la mère

Date naissance mère (XX/XX/XXX)

Lieu naissance mère

Nom du père

Date naissance père (XX/XX/XXX)

Lieu naissance père

Adresse

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